右上２が舌側転位している

　
　抜去した２の唇側面には歯石と付着の喪失が認められた　

　　右上１遠心歯肉の腫脹と疼痛を主訴として来られました。

　右上２は舌側に転位し、１２間（１舌側、２唇側）に深いポケットがありましたので、

　１の保存を目的として、２を抜歯という診断をたてました（全顎矯正は選択せず）。

　歯列不正があると、どうしても不潔域ができやすくなります。

　それで問題が生じなければいいのですが、今回の患者さんの場合、

　１２両歯が共倒れになる可能性がありましたので、２を戦略抜歯した次第です。

　２はもともと前方よりは見えにくい位置にあったので（空隙は１．５ｍｍ）、

　抜歯後の審美的な影響はほとんどなく、

　歯の削除などの不用な処置はしなくてすみました。

　今後は、１舌側面の付着の再獲得を期待しながら、

　患者さん自身によるメンテナンス、お口全体の咬合のバランスなどに

　留意していく予定です。

　　通常のX-ray写真とデジタルX-ray写真の違いについて書いてみます。

　患者さんの希望と、初診時のX-ray写真などにより、

　再根管治療の必要アリと診断したケースです。　

　上顎小臼歯のＳ状に彎曲した部分に、治療不十分な死腔がありましたので、

　オンレー＆充填されたガッタなどを除去した後、

　キャナルメーターおよび手指の感覚により作業長を決定し、

　その確認のため、コンピュレイ（ヨシダ）で撮影しました。

　これを使えばリアルタイムで画像が出て、患者さんにも説明しやすいので、

　インフォームドコンセントには大変有効だと思います。

　画像は、色づけしたり、術前術後の画像を並べたり、

　３次元的な立体感を持たせたり、

　透過度の差をグラフに表示したりすることができますので、

　X-rayを専門的に読みとる習慣のない患者さんにも好評です。

　　
　　初診時X-ray写真（デンタル）

　　
　　根尖部まで器具が届いていることのアピール

　 次は、根尖病変のある右上１２のデジタル像です。

　術前の写真と術中の写真を、モニター上で並べることにより、

　患者さんも、より理解しやすくなるので、説明も容易になると思います。

　骨が吸収している部分は、色づけができますので、

　根管充填後、数ヶ月あるいは数年後の病変部の縮小化や

　治癒の状態（骨の添加など）もわかりやすく、

　私にとっては、患者さんとの大切なコミュニケーション手段でもあります。

　　
　画像を２枚並べると、よくわかりますよね（右は作業長の確認）。　　

　
　時々見かける２根管性の下顎小臼歯　　

　　まったく慣れというのはおそろしいもので、

　下顎小臼歯には、２根管性のものがあると頭では理解していたにもかかわらず、

　ここんとこ、下顎小臼歯は１根管という先入観で仕事をしていました。　(^_^;)

　エンド操作中に時々、患者さんが痛そうな表情をされましたので、

　「何で？？」と思ったら、久しぶりの２根管性の下顎小臼歯でした。

　「何かへんだな？」と思ったら、外せないコアを入れて、アセる前に、

　その理由を考えることが大切だと痛感しました。

　例えば抜髄処置で、ペーパーポイントの途中に血液などがつくようなら、

　歯髄（根管）が、途中で分枝している可能性がありますよね。　

　レントゲンも、角度を変えて撮影し、３次元的に確認してみましょう。

　
　初診時、右上２１根尖部付近より排膿あり　

　
　右上２１ＭＢセット時（９８年２月）

　
　リコール時（２０００年３月）

　６０歳の女性、右上２１の根尖部付近の歯肉の腫脹と排膿を主訴として来院。

　また、不良補綴物のマージンから離れるように歯肉が退縮していましたので、

　（加齢による変化もありますが・・）、　不良補綴物とコアを除去して再エンド、

　経過観察後、ＭＢをセットしました。

　初診時には２１間の歯間乳頭の形態は、比較的平坦でしたが、

　２年目のリコール時は、歯間空隙を埋める形で乳頭部が変化していました。

　技工物に適切な形態を与えれば、歯肉は馴染んでくるのでしょうか？　　(?_?)

　　初診時　　　リコール時（２年経過）

　根尖部のX-ray透過像（根尖病変）は縮小傾向があります。

　再治療の可能性も考え、短めのコアなんですが・・（中途半端？？）。

　根充も途中がスカスカで恥ずかしい・・・。　(^_^;)

　ケース1２）　マージンの形態　

　今回はフィニッシュラインの設定に悩んだケースです。

　患者さんの審美的希望により、再エンド、陶材焼付冠という計画になりました。

　もともと左右の中切歯には軽度の捻転があり、歯の解剖学的形態（とくに唇面）、

　および隣在歯との位置関係などとあいまって、

　歯頚ラインが近心と遠心とでは、非対称となっていました。

　すなわち、遠心隅角は９０度に近く（表現が不適切ですが・・）、

　また、近心部に比べ、歯肉も歯槽骨も唇舌的な幅は薄いように思います。

　ということは、遠心の方が歯肉退縮しやすい傾向があるといえるでしょう。

　かといって、歯肉縁下深くまで形成すると、かえって歯肉退縮を起こしかねません。

　「どうか歯肉が退縮していませんように・・」と、今後のリコールの度に

　前日から気をもませる症例ではあります。

　まぁ、不確実ですが、歯牙漂白という手もありましたが・・・。

　
　歯頚部ラインが近心と遠心とでは非対称

　
　 生物学的幅径を侵襲しないように・・・

　
　今後の歯肉退縮には気を使います・・。

　もともと正中離開のある方でしたが、最近右上１が前方に移動してきたようだと来院。

　左上７を喪失した結果、左下７が挺出し、顎運動に支障をきたし、

　そのせいか、下顎前歯が上顎前歯を押し出すような格好になっています。

　左小臼歯ではきっちりと噛み合っていないため、全顎矯正をお薦めしていたのですが、

　患者さんが、もうひとつ乗り気でなかったため、経過観察中でした。

　今回も、「できるだけ短い期間で前歯をキレイにして欲しい」と希望されましたので、

　左下７を補綴により歯冠長を短くし、ＭＴＭで上顎前歯のフレアアウトを改善、

　左右の１に陶材焼付け冠を装着いたしました。

　こうして写真すると、いろいろな未熟な点が見えて、お恥ずかしい限りです。

　しかし、患者さんに喜んでいただけましたので、少しは救われております。(^_^;)

　
　右上１が前方へ移動しだした。

　
　右上１が歯冠乳頭から離れていく

　
　矯正後、１１に陶材焼付け冠

　
　左上６と左下７がお互いに干渉

　
　中心咬合位

　
　前方運動をさせてみると・・。

　左上４５６ブリッジおよび７ＦＣＫの舌側に穴があいているとのことで来院されました。

　４は不適合なＭＢで、頬側歯頸部にレジン充填が施され、

　また、６、７の舌側部にも、不適合なマージンからの縁下カリエスを認めました。

　不適合な補綴物を除去してみれば、二次カリエスによる歯質の崩壊がひどくて、

　やむを得ず抜歯にいたるケースはしばしばあります。

　特に、連結されていて、動揺や脱落などの自覚症状があまりない場合は、

　補綴物を外す場合は「抜歯の可能性もあります」と、確認する必要があります。

　　→　　歯冠長延長

　

　
６の分岐部のBiologic　Widthに不安・・・・

　補綴物を外し、軟化牙質を除去すると、

　縁下カリエスのため、BiologicWidthが確保できず、

　歯周外科処置により、歯冠長を延長してみましたが、

　頬側根と口蓋根間の分岐部では、骨頂からマージンまで、1mmほどでした。

　分割してしまうと、強度の面に不安がありますので、そのまま支台歯としました。

　（７は動揺があるため、将来抜歯の可能性を考え、単冠としました。）

　　　→　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　補綴物セット　

　　抜歯か保存かを考える場合、我々歯科関係者は、結構ストレスがかかります。(^_^;)

　　　　　初診時

　形態無視のお気楽レジン充填でも、歯肉の抵抗力でトラブルが少ないケース。

　　　　
　　　　左上６の挺出と、？？？なブリッジ

　　　　
　　　　下顎ブリッジの咬合平面を揃えてみる

　　　　
　　　　　　治療後　

　
　右上１歯肉にfistule。　エンド・ペリオ由来？

　右上２の動揺を主訴として来院、ホープレスであったため抜歯しました。

　汚いテックブリッジで恐縮ですが・・・。

　
　臼歯部ブリッジやりかえで、歯肉は小康状態だが・・。

　下顎前歯の左方への傾斜などにより、左下ブリッジが不適切であると診断、

　これにより上顎右前歯へのストレスが減ったせいか、

　右上１歯肉は小康状態となりました。

　しかし、ブリッジの支台歯となる右上１の唇側のポケットが深いので、

　骨の状態を確認するために、フラップを開けてみることにしました。

　
　　フラップを開くと、右上１唇側に骨吸収があった。

　
　やむを得ず抜歯した歯の唇側面に破折線を認める。

　
　現在は、歯肉の治癒待ち状態。　　　　　　　　　　　　　

　　→　

　　　

　左上５の遠心から口蓋側にかけて、歯肉縁下まで広がっているカリエスがあり、

　また、隣在歯の６の近心にも、歯肉縁下に及ぶ再発性カリエスがありました。

　そこで、パワーチェーンによる５の挺出と、簡単な歯周外科処置を行い、

　補綴物のマージンから歯槽骨骨頂までの Biologic width を確保しました。

　右写真は、６ｏｎｌａｙセット後で、５メタルコア印象前の状態です。

　　→

　

　次のケースは、１０歳の女児で、前歯の歯ならびを気にして来院されました。

　右上２が舌側転位していますが、それにより様々な問題を生じています。

　そこで、簡単な矯正装置で、右上２の前方移動を行いました。

　これにより歯ならびだけでなく、顎の偏位、歯頚線の乱れなども改善されました。

　犬歯の萌出スペースの問題などが残っていますが、

　顎顔面、顎関節、周囲の筋組織などがまだまだ成長中であることを考慮し、

　治療期間が短く、費用の負担も少ないことも考慮し、

　適応症であれば、前歯のロックは早めに解消してあげるようにしています。

　犬歯を含めた口腔全体の治療に関しては、それからということで・・。

　成人矯正の例を見ますと、確かに歯並びはキレイにはなっていますが、

　顎顔面、顎関節、周囲の筋組織などとのバランスに問題があるケースもあります。

　子供達の自然な成長のお手伝いさせていただくという謙虚な姿勢で臨むよう、

　肝に命じておりますが、まだまだ自分の未熟さに悩むことも、しばしばです。

　もちろん骨格がらみ、遺伝がらみの場合は、
　
　矯正専門医に紹介するようにしていますが・・。

　
　分岐部腫脹のため、冠除去後、歯根分割へ

　
　２年後、再び歯肉に腫脹、清掃困難に・・

　
　６近心根をＥｘｔし、５６６のブリッジへ・・　　　　

　５のセラミック冠を外すのに少々抵抗があったため、

　６の歯根分割を選択しましたが、

　５遠心、７近心と分岐部との間に、骨レベルの差があったため、

　すなわち分岐部の方が低かったがために

　最初は歯間ブラシの清掃が可能であった分岐部の歯肉が、

　数年後に上がって、清掃が困難となり、

　さらに炎症による腫脹もともなった一例です。

参考文献）クインテッセンス：コンセプトをもった予知性の高い歯周外科処置　

　私はエンドの際には、大体のコア形成をしておくことが多いです。

　例えば上の写真のケースでは、６の近心の歯質をある程度削合し、

　肉眼治療、近心操作、直線形成がしやすいようにしておきます。

　ラバーダム、仮封の問題もありますが、

　感根処なら、私は根尖まで確実に治療ができることを最優先します。

　ですから、コア形成は補綴ではなく、エンドの一分野なんでしょうね。

　　
　初診時口腔内写真

　５５歳男性、左上２のメタルボンドの動揺を主訴として来院。

　最初はＰと咬合による動揺と考えたが、骨吸収がそれほどでないため、
　
　根破折を疑う。

　抜歯後の補綴方法を説明し、患者さんの了解を得た上で抜歯した。

抜去歯とそのX-ray写真。

　臨床での頬舌方向のX-ray写真では破折線が不明瞭でしたが、

　動揺の仕方とコア先端部の形などで、根破折と診断したのは正解でした。

　我々臨床医は、失活歯は意外と破折しやすいことを肝に銘ずるべきでしょう。

　メタルコア外形は根管の拡大形成の延長線上にあるのが望ましいですし、

　あるいは、コア先端隅角部に力がかからないようにすることも必要でしょう。

　上左写真はperforation、右写真は根破折により、

　それぞれ下顎第一大臼歯のヘミセクションによる

　近心根抜歯のケースです。

　下顎大臼歯近心根の遠心面の凹（くぼみ）は要注意箇所でありましょう。

　次は下顎小臼歯のケースです。

　歯冠の断面は円形に近いので錯覚しがちなのですが、　

　この方の根は近遠心的に扁平で、なおかつ２根管性でしたので、

　コアのストレスによる根破折が起こったものと推測されます。

　いずれにせよ、根と根管の解剖学的形態を正しく理解した上での

　処置が必要であることは言うまでもありません。

　　　　初診時　

　　　　

　左上１の根尖部の腫脹と疼痛を主訴として来院されましたが、

　うむぅ・・・とうなってしまうコアではあります。

　投薬消炎後、抜歯の可能性もあることを了解してもらった上で、

　メタルコア除去を試みることにしました。

　削り倒すことは不可能なので、超音波振動をかけ、

　除去鉗子により慎重に引っぱり出しました。

　膿汁で、ある程度のセメント溶解があったため、

　何とか歯質を削ることなく除去できました。(^_^)v

　ポイントは除去鉗子のくさび部分が食い込める細い溝を掘ること、

　コア装着と逆方向に力が加わるようにすること、

　ある程度、超音波振動をかけておくこと、

　「えいっ」というタイミングをとること・・などでしょうか？

　それと、術中の歯根破折による「抜歯」の可能性があることも、(T_T)

　患者さんに伝えておくことも大切ですね。

　ここで一言、

　「ENDOを完璧にしてから、メタルコアを入れてちょうだいっ！」

　　除去成功！

　１２歳の男の子の「右下５」の埋伏のケースです。

　開窓手術後、ボタンをつけ、エラスティックにより引っ張りあげました。

　下写真は、治療開始１年後のレントゲン写真ですが、

　自分自身としては、根の成長と、歯冠の捻転が気になるところです。

　　（転勤されて、その後の経過が不明）